ENSAYO 12

 

Los fármacos son parte clave, fundamental para que el tratamiento sea eficaz,seguro,efectivo y cómodo para el paciente. Lo cual es importante tener conocimiento a ello, para saber que fármaco administrar a los pacientes, en que casos recetar o que anestésicos utilizar al momento de tratarlos, ya que hay múltiples fármacos e anestésicos que podrían ser opción para el uso del paciente, pero siempre se debe tomar en cuenta ciertos datos del paciente para obtener el fármaco u anestésico adecuado. Lo cual el propósito de este ensayo es dar a conocer ¿En que momento no es conveniente utilizar anestésicos con vasoconstrictor?, ¿Cuales son los medicamentos odontológicos por los cuales no es conveniente combinar?, ¿Que condiciones especiales se manejarían en pacientes con hipertensión y diabetes?.

La anestesia es un campo muy importante en la odontología. Con ella controlamos el dolor y garantizamos un procedimiento más seguro. La anestesia ha ido evolucionando con el tiempo y actualmente existen muchos tipos de anestésicos. En la odontología la anestesia que se usa es la local y es un procedimiento muy seguro. En la cual encontramos con vasoconstrictor y sin vasoconstrictor.

Los vasoconstrictores son sustancias que incorpora el anestésico. Actúan cerrando los vasos capilares y hacen que el anestésico se quede en la zona durante más tiempo. Esto hace que con poco anestésico el efecto dure más.

La colocación de anestésico local con vasoconstrictor tiene ciertos efectos como: mayor tiempo de duración, menor dosis de anestésico, menor hemorragia del área filtrada, menor riesgo general, etc.

Sin embargo esta contraindicado los vasoconstrictores:

-En px con hipertensión

-Px con hipertiroidismo

-Alteraciones del ritmo cardiaco

-Interacciones: antidepresivos tricíclicos; IMAO, fenilefrina y betabloqueantes.

-El px diabético no controlado no se le administra por el riesgo de provocar hiperglucemia

- En el caso de px con infarto es necesario esperar 6 meses mínimo, luego de haber sido tratado el infarto para poder usar vasoconstrictores. 

-No se debe usar en px con glaucoma, insuficiencia coronaria y feocromocitoma.

 ¿Cuales son los medicamentos odontológicos por los cuales no es conveniente combinar?

La absorción de la tetraciclina y el metronidazol a nivel gastrointestinal se ve reducida o inhibida cuando se administra conjuntamente con fármacos que contienen cationes divalentes o trivalentes como el calcio, hierro, magnesio, bismuto, cinc y aluminio; como los antiácidos y los complejos vitamínicos. También se relata una posible interacción con el litio, medicación usada en trastornos bipolares y como antidepresivo general, elevando sus niveles plasmáticos llegando a niveles tóxicos.

La eritromicina al combinarse con el antidiabético oral a aumenta la hipoglucemia y al combinarse con el antineoplásico vinblastina aumenta la toxicidad del último. Ciertos fármacos usados en la rehabilitación de adicciones al combinarse con la eritromicina pueden causar arritmias. 

El paracetamol al combinarse con otros AINEs aumenta la toxicidad.

Paracetamol y ketoprofeno esta contraindicada en pacientes con historia de reacciones de hipersensibilidad a ketoprofeno, paracetamol o alguno de los componentes de la formula, en pacientes con insuficiencia cardiaca severa, antecedentes de hemorragia, antecedentes de sangrado gastrointestinal o perforación relacionados con tratamiento previo con AINE, insuficiencia cardiaca severa, insuficiencia renal severa, embarazo, lactancia, citopenias, hipertensión arterial severa, síndrome de Gilbert, niños menores 12 años.

¿Que condiciones especiales se manejarían en pacientes con hipertensión y diabetes?

Pacientes con hipertensión no controlada, desde un punto odontológico, la conducta clínica ante un paciente hipertenso que no este recibiendo tratamiento médico es remitirlo y no realizar ningún tratamiento hasta que cumpla con una evaluación cardiológica que culmine con la instauración de un tratamiento adecuado.

Es importante destacar que las complicaciones que se pueden presentar  en el consultorio odontológico al tratar a este tipo de pacientes, pueden poner en riesgo la vida del mismo. Esto sin mencionar las implicaciones legales que representa atender a un paciente susceptible a sufrir complicaciones sistémicas graves ante procedimientos odontológicos.

En pacientes hipertensos controlados el manejo odontológico  pasa por el control óptimo del dolor, la reducción del stress y la ansiedad en la consulta, el uso adecuado de vasoconstrictores, el conocimiento de las interacciones farmacológicas que tienen las drogas antihipertensivas que el odontólogo puede recetar y el manejo de los efectos adversos de la medicación antihipertensiva como lo son; la hipotensión ortostática y el síndrome de boca seca.

Uno de los aspectos más importantes que el odontólogo debe tomar en cuenta es el control óptimo del dolor a la hora de minimizar la elevación de la presión sanguínea en aquellos pacientes hipertensos controlados. Los procedimientos quirúrgicos, periodontales, y otros procedimientos odontológicos deben realizarse con todas las medidas que sean necesarias para prevenir el dolor.

El stress y la ansiedad pueden aumentar la presión sanguínea. La reducción del stress y la ansiedad que puede asociarse a ciertos procedimientos odontológicos es otro importante aspecto en el manejo odontológico de los pacientes hipertensos controlados. El primer paso para la reducción del stress y la ansiedad por parte del odontólogo es el establecimiento de una relación honesta y de soporte con el paciente desde el primer momento que acude en busca de ayuda para su problema de salud bucal. El profesional debe discutir con el paciente su condición odontológica, cómo va a ser tratado y todo lo referente a los miedos que el paciente pueda tener con respecto al tratamiento. El paciente debe ser convidado a realizar preguntas y el odontólogo debe responder de manera abierta y directa. El paciente debería ser informado acerca de las medidas que el odontólogo va a tomar para prevenir la aparición del dolor y hacer más confortable la consulta. Si va a existir cierta molestia en algún momento del procedimiento, el paciente debe ser informado en que punto va a ocurrir. Los pacientes muy ansiosos pueden ser medicados con una pequeña dosis de diazepam (5 mg) u oxazepam (30 mg) la noche antes y una hora antes de la cita. En los casos de ansiedad extrema se puede requerir la presencia del anestesiólogo que nos permita utilizar oxido nitroso o cualquier agente para anestesia general.

Las citas largas deben evitarse en este tipo de pacientes

Algunos antihipertensivos pueden aumentar el reflejo nauseoso del paciente. Esto puede producir vómitos en ciertos procedimientos odontológicos que deben ser realizados con sumo cuidado (Ej. Tomas de impresión, de radiografías, operatoria, etc.).

El síndrome de boca seca es un efecto adverso de algunos antihipertensivos. El Odontólogo debe realizar la interconsulta con cardiología para sugerir el cambio del antihipertensivo por otro que no produzca ese efecto adverso, si esto no es posible, el odontólogo o el estomatólogo debe proveer tratamiento para la xerostomía en caso que esta se presente (saliva artificial y/o sialagogos) para hacer más confortable la vida del paciente y minimizar las complicaciones odontológicas de la xerostomía como caries y ulceraciones.

Muchos de las drogas antihipertensivas predisponen al paciente a eventos de hipotensión ortostática, sobre todo al variar repentinamente la posición de la unidad odontológica. Por este motivo, este procedimiento rutinario debe hacerse de manera lenta en aquellos pacientes que estén tomando antihipertensivos, y siempre se debe prestar apoyo a estos pacientes al momento de bajar de la unidad, esto evitará desmayos frecuentes y cualquier lesión que se pueda presentar como consecuencia.

Pacientes con diabetes es importante para el clínico realizar una buena historia clínica y evaluar el control glicémico en la primera cita. Se debería preguntar al paciente acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones antidiabéticas, dosis y tiempo de administración deberían ser determinadas.

Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos pueden requerir ajuste de las dosis de insulina o del régimen de las drogas antidiabéticos orales, y para ello el Odontólogo debería consultar con el médico tratante del paciente.

Horario de Consulta: En general, las citas en la mañana son recomendables, ya que los niveles endógenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol incrementa los niveles de azúcar en sangre).

Existen picos de alta actividad insulínica, durante los cuales es preferible no efectuar ningún tratamiento odontológico, es decir las citas deberían ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad insulínica, ya que ese es el período de máximo riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia.

Dieta: Es importante para el Odontólogo asegurarse de que el paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su medicación usual. Si el paciente no se desayunó antes de su cita odontológica, pero si se aplicó su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio hipoglicémico está incrementado. Para ciertos procedimientos (por ejemplo sedación consciente), el Odontólogo puede requerir que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En esos casos, la dosis de la medicación puede necesitar ser modificada en consulta con el médico tratante del paciente.

Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia médica del paciente, régimen de medicación y procedimiento a ser ejecutado, el Odontólogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato electrónico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre. Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberían tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento hipoglicémico. El Odontólogo deberá referir a los pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta médica antes de ejecutar un procedimiento dental.

Durante el tratamiento: La complicación más común de la terapia puede ocurrir en el consultorio odontológico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas antidiabéticas exceden las necesidades fisiológicas, el paciente puede experimentar una severa declinación en sus niveles de azúcar en sangre. El máximo riesgo de desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulínica.

Los signos y síntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminución de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse inconciencia, hipotensión, hipotermia, ataque, coma y muerte.

Si el clínico sospecha que el paciente está experimentando un episodio hipoglicémico, primero debe confirmar éste, bien sea con "Diascan" u otro equipo para monitoreo rápido de la concentración de glucosa antes de suministrarla. En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debería terminar el tratamiento odontológico e inmediatamente administrar la regla "15-15": administrar 15 gramos de carbohidratos por vía oral, de acción rápida, cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales de azúcar en sangre.

Después de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azúcares de acción rápida, esperar 15 minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azúcar en sangre, si los niveles de azúcar en sangre todavía están bajos, se debe administrar otra porción de uno de los alimentos. Esperar otros 10 o 15 minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azúcar en sangre, si los niveles de azúcar en sangre todavía están bajos, trata una tercera vez, si los niveles de glucosa siguen bajos entonces el Odontólogo debería buscar asistencia médica; y administrar intravenosamente 25-30 ml de un 50% de solución de dextrosa o 1 mg de glucagon. El glucagon también puede ser inyectado subcutáneamente o intramuscularmente.

Después del tratamiento:

Los Odontólogos deberían tomar en consideración las siguientes consideraciones post-operatorias: Pacientes con DM pobremente controlados están bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curación de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curación del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibióticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les están realizando procedimientos quirúrgicos extensos.

Por regla general los diabéticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas médicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontológicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atención. Si el paciente no está controlado, no debe realizarse el tratamiento odontológico.

A los pacientes diabéticos se les debe colocar anestésicos locales sin vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podría colocarse un anestésico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones.

En conclusión es sumamente importante en que casos utilizar anestésicos con vasoconstrictor o sin vasoconstrictor, ya que esto implica darle un mejor procedimiento al paciente e incluso así mismo al recetar algún fármaco que no este contraindicado para la salud del paciente, lo que es de suma importancia saber datos personales del paciente para realizarle un correcto tratamiento y evitar ciertas complicaciones para la salud del paciente.

En caso de pacientes hipertensos o diabéticos constituye como tal una enfermedad que aún cuando no es tratada directamente por el Odontólogo, debe conocer todos los aspectos inherentes a dicha entidad. Por ello es importante que el profesional de la Odontología tome en consideración cual debe ser la conducta que debe asumir ante un paciente diabético o hipertenso que acuda a consulta, tanto antes como durante y después del tratamiento odontológico.

BIBLIOGRAFIA

https://es.slideshare.net/constanzamercedes/vasoconstrictores-11376553

https://dentisalut.com/los-vasoconstrictores-la-anestesia/

https://www.colibri.udelar.edu.uy/jspui/bitstream/20.500.12008/34510/1/Interacciones%20medicamentosas%20en%20la%20pr%C3%A1ctica%20odontol%C3%B3gica.%20Parte%20I.pdf

https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652007000100024

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